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Organizzare la preparazione all’epidemia da coronavirus: impariamo dal passato, ma con criterio

04/03/2020 Area Tematica: Coronavirus
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di Piero Borgia*

Le epidemie legate a virus emergenti non sono mai prevedibili rispetto al loro decorso, all’entità dei problemi di salute e dei danni economici che genereranno.

Le poche esperienze del passato (SARS, MERS, H1N1) hanno dimostrato una vita piuttosto breve di tali epidemie, che si esauriscono nel giro di qualche mese. Tuttavia non è corretto pensare che tutte si comportino allo stesso modo. Ad esempio la SARS ha avuto vita breve anche “grazie”, paradossalmente, all’elevata letalità registrata (anche se sulla base dei limitati dati disponibili) che rappresentava un limite alla sopravvivenza dei virus e comportava altrettanto brevi periodi di contagiosità delle persone infette.

L’epidemia di H1N1, a differenza della SARS, ha colpito in modo significativo il nostro paese, ed ha avuto una durata simile a quella media delle influenze stagionali, pur presentandosi in un periodo dell’anno anomalo rispetto alla comune influenza. Le morti di individui giovani e sani registrati in alcuni paesi avevano destato allarme, ma in realtà i suoi effetti in termini di severità delle patologie e di letalità si sono rivelati molto limitati. L’epidemia ha cessato di preoccupare in tempi relativamente brevi, consentendo di allentare le misure di contenimento e di evitare l’attuazione di quelle previste nei Piani pandemici predisposti in alcune regioni.

L’attuale epidemia di coronavirus appare diversa da entrambe le principali forme analoghe che abbiamo ad oggi sperimentato. Analizziamone le caratteristiche.

1. Cosa preoccupa

  • La letalità dell’infezione appare bassa, probabilmente sotto l’attuale stima del 2% circa in quanto il denominatore è sicuramente più grande di quello dichiarato (tutte le reali infezioni non sono conosciute). Tuttavia se il numero di casi crescesse ai livelli delle epidemie stagionali il numero delle vittime potrebbe essere molto rilevante. La letalità è direttamente proporzionale all’età e sembra essere importante sopra i 70 anni. Quanto questo sia confuso dalla concomitanza di patologie preesistenti non è chiaro.
  • Anche la proporzione di quadri severi non è chiarissima, le prime stime disponibili attestano casi di media gravità (interessamento dei polmoni di lieve entità) dell’ordine del 14% e casi gravi con insufficienza respiratoria acuta grave dell’ordine del 5%. Anche se i casi gravi (e le morti) hanno una maggiore probabilità di essere osservati e notificati rispetto ai casi lievi e pertanto la loro incidenza potrebbe essere sovrastimata, questo virus sembra essere decisamente più efficiente di suoi consimili (SARS a parte) nel provocare patologie respiratorie severe, con periodi di inabilità e/o di ricovero comunque lunghi. Tali periodi di malattia oltre a gravare sui pazienti in termini di sofferenza, li costringono ad interrompere le loro attività e danneggiano redditi ed economia. Da questa situazione inoltre deriva un impegno enorme per le strutture sanitarie a causa della necessità di ricoveri di notevole complessità assistenziale. Questo è un punto fondamentale: una concentrazione di casi molto alta che comporti l’esigenza di carichi assistenziali pesanti può scaturire in una crisi molto seria dei sistemi sanitari.
  • La contagiosità (R0 intorno a 2 – 2,5) appare piuttosto alta, anche se i dati non permettono stime precise. Tuttavia a differenza della letalità, questo indice di pericolosità dell’epidemia potrebbe essere sottostimato. Infatti molti casi lievi potrebbero sfuggire all’osservazione portando a una sottostima dei casi secondari. Inoltre è stata riportata dalla recente letteratura la presenza del virus nelle vie aeree nelle prime fasi dell’infezione, con i soggetti mobili, asintomatici e dediti alle normali attività. In ogni caso si ritiene che il rischio maggiore di trasmissione derivi dall’esposizione a pazienti sintomatici. Qualche osservazione empirica tuttavia potrebbe far supporre pattern particolari di diffusione in casi particolari. Colpisce, ad esempio, la velocità e l’efficienza di diffusione dell’infezione nella nave giapponese in quarantena.

2. Cosa rassicura

  • Il numero totale di casi è ancora molto limitato, così come l’incidenza. Le poche decine di migliaia di persone colpite in due mesi non sono tante se si pensa alla numerosità della popolazione cinese. Se si calcola che le epidemie influenzali nella piccola Italia coinvolgono dai tre ai cinque milioni di persone ogni anno, è chiaro che i casi di coronavirus in Cina sono una realtà molto piccola. Il ruolo delle misure di contenimento, sia pur tardive, è stato determinante nel rendere l’epidemia cinese abbastanza localizzata. Si sta notando in questi giorni il rallentamento dell’incidenza nelle province cinesi. Naturalmente era impossibile arginare completamente la diffusione del virus, ma l’allerta generata ha messo gli altri paesi in condizione di difendersi in modo efficace.
  • L’epidemia nei continenti extra Asia per ora è limitata. Tuttavia l’Italia ha una porzione notevole dei casi. Probabilmente le misure messe in campo, fra cui la tempestività con cui i casi sporadici entrati sono stati identificati ed isolati, hanno ritardato l’arrivo del virus e possono limitarne la diffusione. Abbiamo imparato infatti dalle esperienze passate che le misure immediate sono le più efficaci. Non abbiamo disponibilità di cure, dobbiamo affidarci subito al contenimento dell’infezione che vuol dire immediati interventi di identificazione dei focolai, isolamento, ricerca dei contatti e quarantena.
  • Zero decessi sotto i 10 anni e bassissima frequenza dell’infezione fra i bambini ci rassicura sia per la protezione dei nostri piccoli, sia perché le comunità da essi frequentate sono spesso un buon terreno per la diffusione di virus, anche a causa del loro limitato corredo anticorpale.

3. La situazione in Italia

L’Italia è il primo paese europeo con una presenza epidemica di rilievo del coronavirus. Molte distorsioni nell’interpretazione di questo fatto sono state espresse. L’accanimento nella ricerca del caso indice è assai poco sensato, il virus ha cominciato a circolare da noi e, con ogni probabilità, anche in altri paesi occidentali, solo che in un periodo di influenza stagionale nessuno se ne è accorto, finché un caso di notevole rarità, un giovane con un quadro polmonare grave che aveva avuto un contatto sospetto non è stato trovato positivo al test. La cosiddetta “crescita esponenziale” dei casi riportata dai media deriva soprattutto dalla ricerca attiva dei contatti; per valutare l’andamento dell’epidemia nel nostro paese occorre altro tempo. Il fatto che siano stati i casi più gravi ad essere osservati per primi, ha indotto l’idea che l’epidemia sia molto più pericolosa del reale. Questo è alla base della genesi di un grande problema collaterale: il panico. Infatti questa percezione assieme alle misure drastiche disposte per limitare i contagi e alla totale invasione dell’argomento su tutti i media ha indotto comportamenti assolutamente sproporzionati nelle persone. Per ritornare a stili di vita più razionali purtroppo occorrerà del tempo, nel frattempo diversi danni sono ipotizzabili.

Per quanto riguarda il contenimento, nella fase attuale questo è fondamentale e va affrontato con molta decisione ma anche con razionalità. Ci si deve render conto che non è semplice combinare le due cose. Abbiamo la fortuna, almeno così sembra, che i focolai da cui è partita l’infezione siano stati identificati e sostengano quasi la totalità dei casi diagnosticati, questo aumenta in modo determinante le probabilità di controllo efficace. Le misure attuali sono disposte dalle autorità competenti e, condivise o no, non potrebbe essere altrimenti. Infatti, per definire tali misure, può avere titolo solo una visione integrata fra ponderazione del rischio, efficacia dei provvedimenti sanitari, controllo dei problemi sociali e attenzione all’impatto economico. Ad essa è demandato l’adeguato bilancio fra benefici e danni delle decisioni una volta ponderate appunto tutte le componenti in gioco. Ci si augura che tali misure siano ispirate da evidenze scientifiche e che sia scarsa l’influenza di logiche di consenso politico. In ogni caso è importante che le indicazioni siano univoche per non creare disorientamento nella popolazione. Al momento le misure sono molto generali, è probabile, nel momento in cui l’epidemia assuma connotati più chiari, che vadano differenziate in base al rischio. È verosimile (ed auspicabile) ad esempio che si miri di più alla protezione degli anziani e delle persone ospedalizzate e che si allentino le limitazioni per gli altri.

Le Aziende sanitarie di qualunque area del territorio nazionale in questa fase sono chiamate ad analizzare le problematiche che potrebbero presentarsi e individuare le modalità di risposta attuabili nelle singole realtà.

Allo scopo di elencare qualche elemento tratto dalle esperienze pregresse, senza la minima intenzione di interferire nell’organizzazione delle Aziende vengono proposti alcuni punti su cui riflettere ed eventualmente condividere.

Partiamo da due considerazioni preliminari, anche se scontate.

a) Il futuro andamento dell’epidemia rimane di difficile previsione; anche se le misure di contenimento messe in campo oggi in Italia sono drastiche, esse possono limitare ma non annullare la trasmissione dell’infezione, inoltre altri focolai in paesi meno attrezzati potrebbero complicare il quadro. Di qui la necessità di prepararsi adeguatamente.

b) Tre ordini di problemi si pongono per le Aziende sanitarie: 1) il contenimento dell’epidemia 2) l’assistenza ai casi 3) il controllo del panico. Quest’ultimo punto non va sottovalutato in quanto occorre salvaguardare le strutture sanitarie dall’eccesso di richieste improprie che sicuramente si verificherà.

Quando arriva l’epidemia le esigenze di risposta cambiano molto rapidamente nel tempo. Questo comporta le seguenti azioni:

1. Una estrema elasticità organizzativa, con cambio di strutture e professionisti interessati a seconda delle fasi.

2. Una condivisione e soprattutto l’unitarietà delle misure adottate. Questo vuol dire aver predisposto e diffuso capillarmente un piano (regionale ma con sottopiani locali) di riferimento generale. Poi però occorre che le azioni a livello locale siano dettate da un riferimento istituzionale unico, online, che aggiorni e vari le risposte a seconda delle esigenze del momento. Tale riferimento va consultato quotidianamente da parte delle strutture e dei professionisti della sanità coinvolti nella risposta all’epidemia.

3. Nella prima fase (pochi casi in altri territori) oltre alle misure adottate a livello nazionale, nei territori non colpiti comunque vanno individuati gli istituti di ricovero e predisposti i mezzi di trasporto idonei per il trasferimento degli eventuali pazienti. Inoltre bisognerà individuare le modalità di attuazione di misure tempestive e rigorose di isolamento e quarantena per i contatti degli eventuali casi. (Ciò comporta preventivamente l’individuazione e l’impegno dei Servizi e dei professionisti preposti). Infine occorre pianificare l’approvvigionamento dei materiali di consumo essenziali (kit diagnostici, DPI per gli operatori sanitari etc.).

4. Nella seconda fase (numero di casi in aumento, con presenza nel proprio territorio e con impossibilità di ricovero nei grandi centri di malattie infettive) occorre allestire un sistema di early warning per individuare in tempi brevissimi cluster di infezione e attivare le misure di contenimento. Vanno poi organizzate le attività di ricovero individuando i reparti idonei e le modalità con cui si predispongono anche i luoghi di ricovero non specializzati. Sono propri di questa fase la definizione di percorsi separati nei pronto soccorso per le persone con sintomatologia respiratoria e l’intensificazione delle misure di isolamento e quarantena, seguendo le indicazioni emesse dagli organi competenti. Inoltre vanno attuate tutte le azioni possibili a protezione del personale sanitario e la messa in sicurezza dei reparti con degenze ad alto rischio. Quest’ultima azione è di primaria importanza in quanto sono proprio i ricoverati fragili che hanno il maggior danno in caso di contagio.

5. Nella terza fase (fase epidemica franca) sarà necessaria, qualora la numerosità dei casi lo richieda, la predisposizione di strutture non sanitarie per i ricoveri e l’isolamento di casi di minore gravità.

6. In relazione all’andamento dell’epidemia occorre gestire le modalità di cura e/o prevenzione. Vanno adottate le sole misure (quali gli antivirali o i vaccini) la cui efficacia sia testimoniata dalla comunità scientifica. Quando tali presidi saranno in commercio si presenteranno problemi di definizione del fabbisogno, acquisizione, stoccaggio, distribuzione e somministrazione. Possono verificarsi pressioni, competitività fra territori, regioni e stati, nonché tentativi fraudolenti di accaparramento. Occorre poi definire le priorità d’uso se i quantitativi sono limitati (ad esempio i vaccini prima ai sanitari o alle forze dell’ordine o ai soggetti fragili etc. secondo una programmazione possibilmente nazionale). È necessario avere ben presente che quando le comunità da vaccinare sono particolarmente numerose le necessità di somministrazione possono superare le capacità di risposta.

L’informazione è fondamentale e viaggia su due binari.

A) Quella diretta agli addetti ai lavori che va fatta tramite strumenti agili, online, da aggiornare quotidianamente e da rendere ben noti a tutti gli interessati per essere consultati in continuo. All’interno dello strumento vanno previsti spazi di interlocuzione rapida con gli operatori.

B) Quella diretta alla popolazione. In questo campo è opportuno parlare con un’unica voce a livello nazionale, autorevole, aggiornata in continuo, riconosciuta da tutti e non contraddetta da altre fonti istituzionali o comunque pubbliche. La cosa migliore sarebbe avere una sorta di Authority per l’informazione al riparo da tutti i conflitti di interesse presenti in questi casi (politici, professionali, giornalistici etc.). I livelli locali partecipano alla costruzione dell’informazione fornendo le notizie necessarie alla fonte centrale. Solo in questo modo è possibile controllare le varie distorsioni e le fake news, incluse quelle provenienti da fonti scientifiche, in quanto alcune evidenze, pur se supportate da studi corretti, sono spesso riportate senza far emergere il giusto peso e le implicazioni dell’informazione stessa. Si pensi ad esempio alla notizia apparsa sulla durata dell’incubazione dell’infezione da coronavirus fino a 24 giorni e riportata come se tale durata fosse la norma.

    8. Il WHO e l’ECDC pubblicano sulle loro pagine web le indicazioni di sanità pubblica per gli addetti ai lavori aggiornate in continuo. Se ne consiglia la consultazione sistematica.

*Epidemiologo,

coordinatore di FIASO 4.0

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