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PDTA sulla strada dell’appropriatezza

Rilevati i consumi dei Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali di cinque patologie croniche: ancora forti differenze tra un’azienda e l’altra. Ma le esperienze positive di PDTA nelle Aziende si moltiplicano, promettendo migliore qualità nell’assistenza e sostenibilità del sistema

10/07/2014 Roma Area Tematica: Ricerca, studi e indagini Tags: PDTA, Laboratorio, Governo del Territorio, Cergas
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Difficoltà nella presa in carico nelle fasi di follow up sia per la patologie a “bassa” che per quelle ad “alta sopravvivenza”, consumi sanitari più elevati per i pazienti con comorbidità rispetto a quelli colpiti da una sola patologia, forti scostamenti dei costi da un’Azienda all’altra indotti dal differente mix dei consumi. È una realtà ancora tutta in movimento quella fotografata dalla Ricerca sui “PDTA (Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali) per le patologie croniche” condotta dalla FIASO (la Federazione di Asl e ospedali) con il Cergas Bocconi e il sostegno incondizionato della Roche.
Un’indagine condotta sul campo, grazie al coinvolgimento di 11 Asl, con un obiettivo ambizioso: conoscere cosa viene erogato ai pazienti allo scopo di fornire solide basi ai processi di cambiamento che le Asl devono avviare per far fronte alla sfida della cronicità, elaborando il primo benchmarking interaziendale tra ben 11 realtà. Obiettivi ulteriori sono quelli di: 1) rendere più efficaci gli sforzi delle Asl nell’offrire ai cronici condizioni di cura di qualità grazie all’epidemiologia nominativa,che consente di conoscere non solo quanti sono, ma anche chi sono i pazienti con una determinata malattia; 2) offrire evidenze rispetto al tema del finanziamento per patologia, un approccio che richiama quello dei Drg, il sistema di pagamento “a tariffa” delle prestazioni ospedaliere, ma che per i PDTA significa soprattutto definire un percorso unitario di cura ed assistenza che va dalla diagnosi, passando per il trattamento, per concludersi con il follow up del paziente. Tutto questo con un occhio attento all’appropriatezza e alla sostenibilità economica del sistema, due parole chiave nel nuovo Patto per la Salute.

Proprio consumi, appropriatezza e costi dei percorsi assistenziali sono passati sotto la lente di ingrandimento della ricerca che ha preso in esame cinque patologie croniche: ictus, scompenso cardiaco, tumore al polmone, artrite reumatoide e Bpco.
Per queste patologie sono stati così richiesti e investigati i dati sui ricoveri, gli accessi al pronto soccorso, i bisogni farmaceutici, l’assistenza domiciliare, le prestazioni specialistiche, protesiche e integrative dei pazienti cronici afferenti al campione selezionato dalle singole ASL rispetto ad un predefinito stadio della malattia. A questo punto sono stati rilevati i rispettivi consumi, fino ad individuare il mix medio di consumi per percorso assistenziale e gli scostamenti intra e inter-aziendali.

PDTA per l’ictus…

Nell’attuale sistema di classificazione non esiste un codice univoco per identificare l’ictus. È stato quindi necessario individuare un elenco di codici più frequentemente associati alla malattia per definire il numero di pazienti con evento acuto riferibile a questa patologia, numero che è risultato essere pari a 32,6 casi ogni 10mila abitanti, in linea con i dati di prevalenza e incidenza disponibili in letteratura.
I consumi sono risultati sempre superiori nel gruppo di pazienti con comorbidità rispetto a quelli senza, ma con una differenza decisamente più marcata (+115%) nella assistenza domiciliare integrata (ADI), rispetto ai ricoveri (+ 11%). Questi ultimi aumentano dell’8,7% nelle Asl nel cui territorio è presente una Azienda Ospedaliera. Fenomeno comune anche alle altre patologie ma più marcato per quelle “a bassa sopravvivenza” come, oltre all’ictus, lo scompenso e il tumore.

…per lo scompenso cardiaco…

Il numero di pazienti con un evento acuto riferibile allo scompenso cardiaco è risultato pari a 50 casi ogni 10mila abitanti. Anche in questo caso i consumi aumentano in presenza di comorbidità, fatta però eccezione per l’assistenza residenziale e semiresidenziale.
Riguardo l’appropriatezza l’Ecg risulta essere eseguito meno di quel che sarebbe necessario: una media di 0,81 prestazioni per paziente con comorbidità contro almeno uno ogni anno previsto dalle linee guida. Anche per lo scompenso il numero di ricoveri è più elevato in presenza di una Azienda Ospedaliera nel territorio di riferimento della Asl (+6,5%).

…per il tumore al polmone…

Dai dati della ricerca la mortalità attesa in Italia risulta essere di 11 decessi ogni 10mila abitanti, più alta quindi di quella di 5,7 casi attesa in Italia in base a precedenti studi. Una differenza che si spiega con il fatto che l’indagine non si basa sui Registri tumori ma sulle schede di decesso, rendendo il campione più ampio.
I consumi sono più elevati nel gruppo con comorbidità, soprattutto in termini di giornate di degenza in strutture residenziali e semiresidenziali, dove si va da una mediana di 0,1 giornate per i pazienti senza comorbidità alle 3,6 di quelli con comorbidità.
In merito all’appropriatezza si segnala invece un dato largamente inferiore al previsto per le Tac del torace, esame essenziale per il follow up, eseguito (in regime ambulatoriale) solo 0,36 volte in media nel gruppo dei pazienti con comorbidità. È probabile però che le Tac del torace vengano eseguite in occasione dei ricoveri che risultano alquanto frequenti (in media 0,8 per paziente nel gruppo senza comorbidità e 2,9 nell’altro gruppo).

…per l’artrite reumatoide…

I casi identificati risultano pari a 29,9 casi ogni 10mila abitanti, un numero inferiore al dato di prevalenza riportato dalla letteratura, che varia tra i 40 e i 46 casi.
I consumi risultano essere almeno il doppio in caso di comorbidità per ricoveri ordinari e accesso all’ADI.
Problemi di appropriatezza si rilevano per le radiografie alla mano, che risultano essere in media 0,31 l’anno a paziente, ben al di sotto di una prestazione l’anno attesa. Altrettanto si può dire per l’ecografia alla mano, anch’essa utile per il follow up ma addirittura meno praticata della radiografia al torace.

…e per la BPCO

La prevalenza mediana tra le aziende risulta essere del 2,5%. Un dato minore di quello di letteratura.
I consumi nei pazienti con comorbidità sono invece decisamente più alti, in particolare (+375%) per le giornate di degenza in strutture residenziali e semiresidenziali.
Riguardo l’appropriatezza la spirometria, esame considerato essenziale per il follow up, risulta essere eseguita solo su 18 pazienti ogni cento senza comorbidità: un dato largamente inferiore a quanto previsto dalle linee guida.
La variabilità dei consumi

La variabilità dei consumi si rileva marcata da azienda ad azienda in diversi tipi di prestazioni. Nei PDTA a “lunga sopravvivenza” sono emerse, ad esempio, forti differenze nei ricoveri. Per la BPCO si va da 0,2 a 0,6 ricoveri medi per paziente senza comorbidità, con differenze appena meno marcate nei pazienti con più patologie. Ancora più marcate le differenze in altri consumi. Ad esempio per gli accessi all’ADI, nel caso dell’ictus, il valore mediano varia da un minimo di 0,3 accessi l’anno a un massimo di 15,5 in pazienti con comorbidità.
Una forbice molto alta, che per Valeria Tozzi del Cergas-SDA (Scuola Direzione Aziendale) poggia su almeno due elementi: il primo è la variabilità dello sviluppo dei sistemi gestionali aziendali da quelli informativi, dalla reportistica fino ai data base in grado di raccogliere dati sulla produzione aziendale”. “Nel condurre con FIASO la ricerca – spiega Tozzi – le singole aziende, partendo dal codice fiscale del paziente, sono riuscite a risalire a tutte le tipologie di consumo”. Se la prima causa risiede nel gap di strumenti manageriali capaci di recuperare questo tipo di informazioni “la seconda – conclude la ricercatrice – è nel grado di sviluppo della rete di offerta che alimenta la domanda di prestazioni.Processi che proprio i PDTA dovrebbero contribuire in modo determinante a governare”.

Alberti (Presidente FIASO): “Uno strumento di scambio delle informazioni a favore dei pazienti”

“La stima dei costi dei Percorsi Diagnostico Terapeutici e Assistenziali – commenta il Presidente di FIASO, Valerio Fabio Alberti – costituisce una condizione fondamentale per migliorare la programmazione delle attività aziendali. Conoscere quanto, e in quale maniera, ciascuna voce di spesa (ricoveri, pronto soccorso, farmaci, specialistica ecc.) grava nella determinazione del costo medio totale permette alle direzioni aziendali e territoriali di mettere a punto le più opportune linee strategiche per l’articolazione della propria offerta erogativa per processi di salute.

Lo studio – prosegue – non nasconde limiti e difficoltà incontrate nel suo cammino. Il suo obiettivo era rilevare indicatori utili sul piano manageriale e di policy, non certo quello di standardizzare i finanziamenti. Inoltre, si tratta di progetti attuabili solo sul lungo periodo, poiché rimodellare e riallineare i diversi percorsi in base alle evidenze emerse richiede tempi decisamente lunghi. Anche perché – conclude Alberti – incidere sui percorsi significa accogliere la sfida della riorganizzazione dei processi, avendo ben in mente che i PDTA sono soprattutto uno strumento per mettere insieme i professionisti e accelerare lo scambio di informazioni a favore dei pazienti”.                                   

Paolo Cavagnaro (Vicepresidente FIASO e coordinatore della ricerca): “La rete dell’offerta dovrà prendere le mosse dalla gestione dei PDTA”

“La ricerca sui ‘PDTA standard per patologie croniche’ – ricorda Paolo Cavagnaro, Vicepresidente FIASO e coordinatore della ricerca – si inserisce all’interno dello sviluppo delle attività del Laboratorio FIASO dedicato al Governo del Territorio”. “Lo studio – prosegue – muove da quattro esigenze:

-          dalla volontà di porre l’attenzione sui processi con cui le Aziende del SSN producono servizi;

-          dall’idea di utilizzare i dati amministrativi per ricavarne informazioni sul PDTA di alcune patologie croniche territoriali;

-          dalla convinzione che sia necessario analizzare i percorsi ricorrendo a un mix di competenze organizzative e sanitarie;

-          dal proposito di valorizzare economicamente il PDTA medio per ciascuna patologia, allo scopo di arricchire le informazioni per le scelte di gestione.

Dall’analisi dei consumi stratificata su diversi livelli di complessità dei bisogni assistenziali si deduce – conclude Cavagnaro – che ogni intervento di modifica dei modelli di presa in carico e/o di funzionamento della rete di offerta dovrà prendere le mosse dall’analisi di quello che effettivamente oggi si registra nella gestione dei PDTA”.

Nicola Pinelli (Direttore FIASO): “PDTA punta avanzata dell’innovazione organizzativa in sanità”

 “La definizione dei PDTA – commenta il Direttore di FIASO, Nicola Pinelli  rappresenta la punta più avanzata di innovazione organizzativa di sanità pubblica. Il modello assistenziale fondato sui PDTA riesce ad ottemperare a tutti i fabbisogni sinora prospettati assegnati al SSN:

-          rispondere ai mutati bisogni della popolazione anche in termini di equità verticale (diversa risposta per diverso bisogno);

-          realizzare un modello assistenziale basato sulla centralità della persona, rispetto alla quale l’organizzazione si inserisce in modo “soft”, riuscendo a calibrare l’intervento necessario personalizzando le cure;

-          promuovere l’uso coerente delle risorse umane, definendone chiaramente ruoli e responsabilità sulla base di una integrazione multiprofessionale e organizzativa che rispetta la mission istituzionale dell’Azienda sanitaria di garantire la salute della popolazione;

-          incentivare il miglior utilizzo delle informazioni e dei dati fruibili per progettare i percorsi, valutarne l’appropriatezza sulla base dell’evidenza scientifica, monitorarne i risultati di prodotto (output) e di salute (outcome) ottenuti in relazione alle risorse disponibili (input);

-          garantire programmazione e integrazione degli interventi nella rete di offerta socio-sanitaria con le Aziende sanitarie pubbliche, private, del terzo settore e del volontariato operanti nel proprio territorio.”

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